Le billet de Nicholas Ferrara sur les mensonges qu’il a appris à l’école de kinésithérapie^​1​ m’a décidé à me lancer également. Plutôt que d’expliquer ce que je ne voulais pas apprendre, je vais plutôt parler de ce que j’aurais aimé apprendre. Je sais que les choses ont évolué depuis ma formation et j’espère que la plupart des points ici sont désormais abordés.

Apprendre que la douleur ne veut pas dire qu’il y a un dommage

Si vous avez lu mon infographie #1, vous devez avoir compris qu’on pouvait avoir de la douleur sans dommage. Il est fréquent également de voir des dommages sans douleur, c’est le cas par exemple des signes d’imagerie dont j’ai déjà un peu parlé ici même si on peut les interpréter comme des cicatrices ou des rides plus que comme des dommages. Il y a également beaucoup d’histoires de gros dégâts sans douleur. L’histoire de Dante Autullo en est un exemple parmi beaucoup d’autres. Cet homme avait mal tiré avec son pistolet a clou et s’est retrouvé blessé à la tête. Il pensait que c’était une égratignure et n’a accepté d’aller à l’hôpital que le lendemain matin parce qu’il se sentait nauséeux. Il avait en fait un clou dans le cerveau.

Apprendre que les muscles s’allongent quand on les renforce

Je croyais que les gens qui faisaient de la musculation ne pouvaient plus mettre les bras le long du corps parce que leurs muscles étaient devenus plus courts. Je ne sais pas si ça m’avait été dit explicitement ou si c’est quelque chose que j’avais interprété mais en tout cas il semblerait que ce soit faux ! Selon le mode de contraction, et l’amplitude de travail, un muscle peut s’allonger ou se raccourcir quand on le renforce même en concentrique^​2​. Le renforcement des ischio-jambiers en dynamique en course externe pourrait être plus efficace que les étirements de ceux-ci pour les allonger^​3​.

Gagner en amplitude ce n’est pas allonger les muscles

« Mon patient est trop raide, il faut que je lui étire ses ischios pour qu’il puisse toucher le sol avec ses doigts. » Non en fait, ce qui limite l’amplitude des patients ce n’est pas forcément la raideur des muscles. D’ailleurs s’étirer permet de gagner en amplitude mais sans changement des propriétés mécaniques des muscles⁴. Les chercheurs pensent qu’il s’agirait plutôt que les personnes tolèrent mieux qu’on leur tire dessus grâce à une adaptation des nocicepteurs. Les gens pourraient donc peut-être aller plus loin que leurs amplitudes maximales mais se contractent inconsciemment passé un certain point.

Pas convaincus ? Voilà ce qu’on a pu observer chez des patients ayant une épaule gelée après les avoir anesthésiés^​5​ :

Des gains gigantesques d’amplitude : 47 à 152° ! Pourtant l’anesthésie n’a pas changé la longueur de leur muscle, la raideur de leur capsule et tout le tralala. Il y a sûrement des blocages mécaniques mais un gain d’amplitude ce n’est pas forcément un changement de mécanique.

Et même chez les gens qui se sentent « moins tendus ». LE SYSTÈME NERVEUX RÉGULE LA PERCEPTION DES MUSCLES ? Reprenons l’étude de Tasha Stanton^​6​. Le Dr Stanton a utilisé un appareil qui faisait des poussées antéro-postérieures pour mesurer la raideur des lombaires. Dans une partie de l’expérimentation qu’elle a mené, elle a passé un bruit de porte qui grinçait. Les individus percevaient alors une pression beaucoup plus importante et la perception de raideur de leur lombaire augmentait.

Vous voyez l’implication pratique ? Juste diminuer la « menace perçue » par les personnes sur leurs lombaires pourrait permettre de donner la sensation de détente des muscles. Et vice-versa la menace les « tendrait ». Dire « Vous êtes trop tendus » n’est donc peut-être pas la meilleure méthode pour aider les patients.

Bouger pour soulager

C’est une notion importante que je n’ai découvert qu’après le diplôme et pourtant si utile que j’aurais vraiment aimé l’apprendre plus tôt. Le mouvement permet de diminuer les douleurs. Un patient qui a mal quand il tend le genou pourra tirer des bénéfices de l’extension de genou répétée^​7​. Il y a plusieurs modalités qu’on peut influencer pour aider à atteindre cette antalgie. Maitland propose de faire varier l’amplitude de mouvement et la vitesse et Mulligan d’y ajouter des glissements.

J’ai essayé de reprendre des idées dans cette infographie :

Réussir son mouvement sans douleur

Dans ma tête, je me disais que peut-être la lubrification des articulations y était pour quelque chose avant de découvrir que ça marchait aussi sur les prothèses totale de hanche. Je m’étais alors dit que c’était lié à des effets neuroimmuns liés aux mouvements répétés sur la capsule avant de découvrir que des mouvements imaginés pouvaient également avoir ces effets^​8​.

Il semblerait donc qu’au moins une part de l’effet antalgique de ces mouvements provienne du système nerveux central.

Apprendre que l’exercice a un effet antalgique direct

Dans tous mes cours de rhumatologie ou presque, il était question de faire des exercices aux patients dans le traitement de leurs douleurs. On m’avait enseigné le Libérer, Maintenir, Entretenir® de Gilles Barrette et c’était donc naïvement que je pensais que renforcer les muscles permettait de maintenir les articulations à la bonne place.

Aujourd’hui, on sait que la thérapie manuelle est facultative car l’exercice thérapeutique seul ou en conjonction avec la thérapie manuelle apporte une efficacité similaire dans bon nombre de pathologies. Il n’y a donc, semble-t-il, rien à libérer.

On sait que l’exercice a un effet antalgique direct c’est à dire que faire de l’exercice diminue la douleur à court terme, probablement par le relâchement d’endorphines puisque cet effet antalgique est bloqué par la naloxone (un inhibiteur de la morphine)^​9​.

En plus de ça il a un effet sur la douleur à long terme, probablement par une diminution de la sensibilité du système nerveux. Par exemple, chez les lombalgiques persistants, il ne semble pas que l’exercice fonctionne en améliorant la force ou la mobilité^​10​, il ne semble pas qu’il fonctionne en améliorant la contraction du transverse abdominal^​11​ (soupçonné d’entrenir la lombalgie par perturbation du contrôle moteur).

La douleur n’est pas qu’un ensemble de régulation de tensions musculaires

Il m’a été amené à penser pendant mes études que les problèmes des personnes étaient liés à une mauvaise balance musculaire, qu’à force de trop solliciter leurs muscles ceux-ci se raidissaient et tiraient trop sur les muscles antagonistes qui étaient douloureux. Ce sont des concepts issus en partie des chaînes musculaires, d’une mauvaise compréhension de la physiopathologie de beaucoup de problèmes douloureux et même de la physiologie tout simplement si on reprend les points précédents.

Même chez les plus fervents défenseurs du modèle BioPsychoSocial de la douleur, on peut encore voir des croyances comme « Quand vous êtes stressés, vous êtes plus tendus c’est pour ça que vous avez plus mal. ». L’adrénaline sécrétée lors de périodes de stress est en fait inhibitrice compétitive de la sérotonine dans les voies antinociceptives descendantes ce qui majore donc l’arrivée de nociception au cerveau^​12​.

Peut-être que la tension musculaire joue également dans les douleurs liées au stress ou peut-être est-ce simplement que la majoration de la nociception engendre une plus grande réponse protectrice (douleur et contraction musculaire).

Une étude intéressante^​13​ montrait qu’avec des lunettes de réalité virtuelle, si on modifiait la sensibilité des lunettes pour faire croire aux gens qu’ils tournaient la tête plus qu’en réalité, la douleur intervenait à une amplitude plus faible (même si pour eux l’amplitude semblait être la même) et, fait étonnant, elle augmentait si on leur faisait croire l’inverse.

Pas besoin de détendre les muscles des personnes avant de les faire bouger ou d’en tendre d’autres. Évidemment, peut-être que les gens ont commencé à contracter leurs muscles plus tard, mais ça laisse suggérer que ce n’est pas la périphérie qu’il faut viser.

Apprendre que poser les mains sur le patient n’est pas toujours la meilleure chose à faire

L’auto-efficacité à la douleur et un locus de contrôle interne permettent de prédire les résultats de la rééducation du rachis^​14​. Un des facteurs de passage à la chronicité des personnes ayant des douleurs liées à un traumatisme en fléau cervical est le manque d’auto-efficacité^​15​. Il se pourrait que ce soit le cas pour de nombreuses pathologies douloureuses^​16​

En fait, la capacité à se prendre en charge seul, semble très importante pour diminuer le risque de douleur persistante. Évidemment, faire un traitement hands-on (avec les mains) ne réduit pas forcément l’autonomie des patients et un traitement hands-off (sans les mains) n’est pas forcément pouvoyeur d’auto-efficacité.

Le discours a une place importante mais quel message envoie-t-on si avant de passer à l’actif on fait forcément un massage, une manipulation, une mobilisation ? Autant que possible faire faire l’expérience aux patients qu’en bougeant seuls ils peuvent s’améliorer grandement, c’est sûrement plus efficace que de leur expliquer.

Apprendre que l’existence des trigger points est débattue

Nous sommes tous d’accord pour dire qu’il existe des points sensibles qui déclenchent une douleur quand on appuie dessus. Nous pouvons trouver ces points chez tout le monde. Certains pensent qu’ils proviennent des muscles et quand ceux-ci reproduisent les symptômes courants, appellent cela syndrome myofascial. L’idée qu’un point dans le muscle puisse être la cause de la douleur a été abordée depuis longue date par Travell et Simons qui sont les pères du point gâchette. L’hypothèse la plus courante serait celle du cercle vicieux de la crise énergétique. Un abus du muscle va entraîner le relâchement anormal d’acétylcholine. Cela aboutirait à une ischémie par constriction. L’acidité induite par l’ischémie activerait les nocicepteurs et relâche leur soupe inflammatoire. On aurait ainsi un cycle d’auto-entretien.^​17​

Il y a quelques éléments discordants avec cette vision des choses. Déjà, si l’abus du muscle déclenche un cercle vicieux, pourquoi tous les athlètes qui abusent régulièrement de leurs muscles ne sont pas dans un lit bloqués par leurs douleurs ?

Les points les plus sensibles ne sont pas les zones où le muscle est dur^​18,19​ (Pas de « trigger points actifs » selon la théorie dans ces études, mais toujours intéressant quand même).

La fiabilité de l’évaluation des trigger points n’est pas exceptionnelle^​20​, ce qui veut dire que deux examinateurs différents trouveront les points à des endroits différents. Cela peut laisser suggérer que les trigger points ne sont pas la cause vu qu’il en existe plusieurs différents. Ce serait cohérent avec le fait que le traitement de ces points gâchettes par du Dry Needling n’améliore pas les résultats à long terme^​21​

Et si on s’y prenait mal pour les traiter ? En imaginant que la théorie soit correcte, faire une compression ischémiante de ces muscles ou bien les « mutiler » avec des aiguilles soit le meilleur moyen de libérer la souffrance du muscle. Peut-être que simplement des contractions dynamiques améliorerait la circulation, allongerait les fibres, diminuerait l’inflammation et tout ce qui semble composer ce cercle vicieux.

John Quintner, lui, émet l’hypothèse que les origines de la sensibilité locale des muscles provient en réalité d’une inflammation des nerfs^​22​.

Apprendre que nos traitements « périphériques » agissent de manière centrale

Si vous avez lu attentivement les points précédents, vous aurez normalement remarqué le fait étonnant que les lunettes de réalité virtuelle augmentaient les amplitudes non douloureuses des cervicalgiques.^​13​

Vous avez normalement aussi lu que chez les lombalgiques, les exercices amélioraient les douleurs indépendamment de la force ou de la souplesse^​10​. On a également mis en évidence pour les patients avec un syndrome de douleur fémoro-patellaire que renforcer les abducteurs améliorait les douleurs, sans améliorer la force des abducteurs^​23​.

Peut-être serez-vous également intéressé à l’idée de savoir que lors des manipulations des cervicales, la douleur s’améliore indépendamment de la mobilité articulaire^​24​. Ou que le conflit sous-acromial n’expliquerait pas les pathologies de l’épaule.

Vous serez peut-être également surpris d’apprendre que le massage d’un genou diminue la sensibilité du genou controlatéral^​25​ et que l’étirement d’une hanche augmente la tolérance à l’étirement de l’autre hanche^​26​.

Les effets pourraient peut-être expliqués d’une autre manière, mais c’est l’hypothèse principale qui connecte le plus de faits. C’est d’ailleurs l’explication choisie aujourd’hui pour la thérapie manuelle^​27​.

Beaucoup de mes patients avec des tendinopathies perçoivent une amélioration de leurs symptômes significatives en quelques jours d’un seul et unique exercice dynamique travaillant leur tendon, ce qui est bien trop rapide pour provenir d’une amélioration structurelle du tendon.

Apprendre que les symptômes des lombalgies ne sont pas bien expliqués par le modèle discal

Les travaux de McGill sur des colonnes vertébrales de porc morts ont montré que la flexion répétée pouvait créer des hernies discales^​28​. Apprendre en cours que quand on avait une hernie discale il fallait faire de l’extension pour la remettre en place était donc l’extrapolation faite. On m’a appris que nos lombaires étaient 4h30 par jour en position fléchie contre seulement 30 minutes par jour en extension et qu’il fallait donc faire de l’extension pour compenser cela. C’est quand même une pensée terrifiante que d’imaginer que fléchir les lombaires peut nous créer une hernie discale.

La centralisation est le rapprochement des douleurs en un point. Elle est souvent expliquée par certains praticiens comme le fait qu’on vient « ranger » le disque à sa place. On a pourtant déjà observé des réductions de hernies discales en flexion répétée^​29​ ce qui veut dire que le modèle discal n’est pas entièrement vrai. Ce qu’il se passe dans les tissus ne se traduit pas forcément en clinique, ce cas^​30​ rapporte un patient qui avait une amélioration de ses douleurs en « extension » (marche, et position debout) alors qu’en réalité dans cette position il avait une sténose foraminale.

Louis Gifford affirmait dans un éditorial pour l’association de physiothérapie de la douleur^​31​ avoir pu faire centraliser puis périphériser un patient juste en manipulant ses attentions et ses attentes. Cela a contribué à générer tout un débat sur la méthode McKenzie que vous pouvez lire ici.

Apprendre que le conflit sous-acromial n’explique pas vraiment les pathologies d’épaule

L’idée que les tendinopathies de la coiffe étaient dues à un frottement de celle-ci contre l’arc coraco-acromial était intéressante parce qu’elle expliquait remarquablement bien la clinique et le signe de l’arc douloureux (le fait que le patient ait mal en levant le bras dans une certaine amplitude). Cela donnait un guide intéressant pour le traitement : travailler les abaisseurs, éviter les dyskinésies scapulaires et la bascule antérieure de la scapula pour éviter le conflit et, quand il le fallait, faire une chirurgie pour raboter l’acromion, et sectionner le ligament coraco-acromial.

Sauf qu’aujourd’hui, cela semble improbable. L’analyse de la forme de l’acromion n’est pas fiable^​32​. La chirurgie par acromioplastie n’a pas montré améliorer les résultats de la bursectomie^​33​, et pourrait ne pas être meilleure qu’une chirurgie placebo^​34​). La chirurgie n’améliore probablement pas les patients qui n’ont pas été améliorés par la rééducation^​35​. Si on reproduit le frottement du tendon sur l’arc^​36​, on obtient des lésions qui ne ressemblent pas à la majorité des lésions du supra-épineux qu’on retrouve chez les individus^​37​. La bascule antérieure de la scapula permettrait en fait de diminuer la pression sur la coiffe lors du conflit^​38​, qui intervient chez 100% des personnes^​36​). La taille de l’espace sous-acromial n’est que faiblement associé aux douleurs^​39​.

La chirurgie pourrait même causer des soucis mécaniquement car la résection du ligament coraco-acromial augmenterait de 25 à 30% la tension sur la coiffe^​40​.

C’est vraiment soulageant de savoir qu’on peut lever le bras sans s’endommager les tendons. Et si les tendinopathies d’épaule étaient tout simplement un simple problème de gestion de la charge, comme toutes les autres tendinopathies ?

Ce que je suis reconnaissant d’avoir appris à l’école

Les enseignants à l’école m’ont permis d’apprendre des choses essentielles :

• On n’entraîne pas un muscle mais une fonction, le body-builder le plus fort du monde fera toujours des services de tennis moins puissants que ceux de Rafael Nadal alors qu’il peut soulever plus lourd.
• Chaque connaissance, chaque propos doit être interprété avec précaution.
• On peut faire une boîte de thérapie miroir soi-même pour pas cher.
• Il y a différents courants dans la kinésithérapie même pour une même pathologie.
• La sensibilisation nociceptive centrale peut donner des douleurs qui s’étendent.
• Pour poser une canne anglaise sans qu’elle tombe, il suffit de la retourner.